Ünite 4: Sağlık Hizmetlerinde Kamunun ve Pazarın Rolü

Giriş

Sağlık hakkını koruma ödevinin devlete ait olması gerektiğini savunanlar, devlet denilen örgütlenmenin bireyler arasında oluşan bir toplumsal sözleşme sonucu ortaya çıktığını, bu nedenle de bireylerin temel ihtiyaçlarını karşılama, temel haklarını koruma gibi ödevleri olduğunu vurgulamaktadırlar. Sağlık konusunun bireysel bir konu olduğunu savunanlar ise giyinme, barınma, beslenme gibi konular nasıl bireylerin kendi sorumluluğunda ise sağlığın da böyle olması gerektiğini, bu nedenle her bireyin kendi sağlığını koruması, hizmete ihtiyaç duyduğunda olanakları ölçüsünde hizmet almasının doğru olacağını savunmaktadırlar.

Büyük devletler düzeyinde yaşanan devletçi ve bireyci deneyimlerin tek başlarına sağlık sektörü için yeterli olmadığı, ne devletçi politikaların ne de bireyi ön plana alan liberal-neoliberal politikaların tüm sağlık hizmetlerinin ruhuna ve özüne uygun olmadığı anlaşılmaktadır. Bunun nedenleri çok çeşitli olup, ülkeden ülkeye ve dönemden döneme farklılık gösterebilmektedir.

Sağlık Hizmetlerinin Kamusal ve Bireysel Yönü

Kamusal ya da kamu malı olmanın anlamı, bir mal ya da hizmetin herkesin kullanımına veya tüketimine açık olmasıdır. Bir mal veya hizmetin kamusal mı yoksa bireysel mi olduğuna karar vermek için iki özelliğini dikkate almak gerekir: rekabet ve dışlanabilirlik. Tam anlamıyla kamusal olan mal veya hizmetlerde bu iki özellik yok iken, tamamen bireysel olanlarda her iki özellik de bulunmaktadır.

Kamusal mal ve hizmet bir mal ya da hizmetin herkesin kullanımına veya tüketimine açık olmasıdır. Rekabet bir mal veya hizmetin kullanım ya da tüketiminin başkalarının kullanım veya tüketimini etkilemesidir . Dışlanabilirlik bir mal veya hizmetin kullanım ya da tüketiminin herkesin erişimine aynı ölçüde açık olmamasıdır. Bir mal ya da hizmetin kamusal ve bireysel özelliklerinin tanımlanması, üretim veya sunumunda devletin ve özel sektörün rolünün belirlenmesi açısından önem taşımaktadır. Sağlık alanında özel sektör, kar-amaçlı özel sağlık kuruluşları ve özel girişimcilerin yanı sıra, yardım ve dayanışma amaçlı dernek ve vakıflar, üniversiteler tarafından kurulmuş olan “kâr amacı gütmeyen kuruluşları” da kapsayan bir kavramdır. Kâr amacı gütmeyen kuruluşlar, birincil amacı kar etmek olmayan ve genellikle sivil toplum örgütleri, üniversiteler tarafından kurulup işletilen kuruluşlar.

Sağlık Hizmetlerinin Tamamen Pazara Bırakılamayış Nedenleri

Sağlık hizmetlerinde “pazar” ya da “piyasa” kavramı sağlık hizmetlerinin alıcıları ile sunucuları arasındaki ilişkileri açıklamak amacıyla kullanılan ve daha ziyade özel sektörcü, liberal/neoliberal anlayışı yansıtan bir kavramdır. Neoliberal politikalar, sağlık hizmetlerinde verimliliği arttırmak amacıyla devletin rolünün azaltılması, merkeziyetçilik yerine yerinden yönetim ilkelerinin benimsenmesi, toplumun çıkarları yerine bireyin ihtiyaçlarının ön planda olması, sağlık hizmetlerinin vergilerle finanse edilen bir kamu hizmeti olması yerine özelleştirilerek piyasa, serbest “pazar” koşullarında sunulması esaslarına dayanmaktadır. Çeşitli nedenlerle sağlık hizmetlerinin pazar koşullarına bırakılması hâlinde toplum içerisindeki eşitsizliklerin, hizmetlere erişim, kullanım ve finansman konusunda hakkaniyetsizliğin ve finansal riske karşı korumasız kalmanın artması kaçınılmaz olmaktadır. Öte yandan, sağlık hizmetlerinin tamamen kamu adına, devlet tarafından sunulan hizmetler olmasının da çeşitli sakıncalarının olduğu, sosyalist ülkeler ve devletçi ekonomilerde yaşanan deneyimlerde ortaya çıkan bir başka sonuçtur.

Sağlık hizmetlerinin pazar anlayışı içerisinde ele alınmasını engelleyen belli başlı özellikler vardır. Bir bireyin sağlık hizmetlerine ne zaman ve ne kadar ihtiyacı olacağına karar vermesi, gerektiğinde bu ihtiyacını ertelemesi çoğu zaman mümkün değildir. Sağlık hizmetlerini sunanlar ile alanlar arasındaki bilgi asimetrisi, bilgi eşitsizliği nedeniyle alınan sağlık hizmetlerinin her zaman gerekli ve yararlı olduklarını söylemek güçtür. Hizmeti sunanlara yapılan ödemelerin alanlar tarafından değil de özel sigorta ve benzeri bir kurum tarafından yapılması maliyetlerin kontrolü amacını taşımakla birlikte tam tersi de olabilmektedir. Bazı sağlık sorunları sadece sorunun sahibi olan bireyleri değil, yakın çevresinden başlayarak toplumu da ilgilendirmektedir. Bazı sağlık hizmetleri kamu hizmeti olmak zorundadır. Özel sağlık kuruluşlarınca sunulan hizmetlerden, özel sağlık sigortası ya da cepten ödemeler kanalıyla yararlanma imkânı en düşük olan toplum kesimleri, aslında her türlü hizmete en çok ihtiyacı olan yoksullar ile yaşlılardır. Bireysel ihtiyaçları, talepleri karşılamak amacıyla sunulan hizmetlerde bile serbest pazar kurallarını işletmek, verilecek hizmetin kapsamını, değerini/bedelini belirlemek her zaman mümkün olamamaktadır.

Sağlık Hizmetlerinin Tamamen Devlet Tarafından Üstlenilmesinin Neden Olabileceği Sorunlar

Devletçi sistemlerle ve devlet tarafından sunulan hizmetlerle ilgili olarak en sık dile getirilen eleştiri verimsizlik ve hizmeti alanlarda ortaya çıkan memnuniyetsizliktir. Sağlık hizmetleri finansman ve sunumunun tamamen devlet tarafından gerçekleştirildiği devletlerde bazı sorunlar yaşandığı görülmüştür. Politik gücü daha fazla olan varlıklı kesimlerin kamu sağlık hizmetlerinden yararlanma konusunda yoksul kesimlere göre her zaman üstünlüğü olmaktadır. Gerek politik gücü fazla olan varlıklı kesimlerin, gerekse sağlık bakanlıklarında etkili olan uzman grupların taleplerine bağlı olarak basit ve ucuz olan koruyucu hizmetler yerine, karmaşık ve pahalı olan tedavi edici hizmetlere ağırlık verilmesi riski vardır. Devlet işleyişindeki yoğun bürokrasi nedeniyle acil durumlar için çözüm bulunması, hızlı karar alınması, kararların hızla uygulanması veya yeni düzenlemelere gidilmesi zor olmaktadır. Sağlık konusu uzun vadeli yatırım gerektirdiğinden ve sonuçları diğer ekonomik alanlarda olduğu gibi hemen görülmediğinden, sürekli seçime hazırlanan politikacılar açısından uzun vadeli planlar yapılması pek gerçekci olamamaktadır. Sağlık hizmetlerinin genel bütçeden ayrılan paylarla finanse edilmesi planlandığında, özellikle her sektör için kaynak ihtiyacının had safhada olduğu yoksul ya da gelişmekte olan ülkelerde sağlık sektörünün bütçe içerisinde diğer sektörlerle rekabete girerek aslan payını alması pek mümkün olamamaktadır. Bu gibi çeşitli nedenlerle sağlık hizmetlerinin tamamen devlet tarafından üstlenilmesinin verimsizlik, memnuniyetsizlik ve etkililikte azalma gibi sonuçlarının olduğu neoliberal politikaları savunanlar tarafından çok sık dile getirilen bir görüşlerdir. Bu görüşler doğrultusunda özellikle seksenli yıllardan sonra tüm dünyada sağlık sektöründe hızla özelleştirmeler gerçekleştirilmiş ve devletin rolü azaltılmıştır. Ancak, küreselleşmenin yaygınlaşmasından sonraki dönemlerde yapılan çok sayıdaki çalışma bu eleştirilerin haklı olmadığını ve özelleştirmeler ile beklenen başarıların elde edilemediğini göstermiştir. Başka bir deyişle sağlık hizmetleri finansman ve sunumunda devletin rolünün fazla olduğu ülkelerde harcamaların daha rahat kontrol edilebildiği ve azaldığı, temel sağlık göstergelerindeki düzelmelerin daha hızlı olduğu görülmektedir.

Sağlık Hizmetleri Finansman ve Sunumunda Devletin Rolü

Sağlık hizmetleri finansmanı ve sunumu kim tarafından yapılırsa yapılsın iyi bir sağlık hizmet sisteminden beklenenler dört başlıkta toplanmaktadır: 1-Halkın sağlık düzeyinde yükselme, 2-Hizmet maliyetlerinde ve harcamalarda azalma, 3-Hizmet alan ve sunanların memnuniyetlerinde artma, 4-Sağlık hizmetlerine erişim ve kullanımda hakkaniyet.

Halkın sağlık düzeyinde yükselme Halkın sağlık düzeyini gösteren temel göstergeler olarak bebek ölüm hızı, anne ölüm hızı, yetişkin ölüm hızları ve doğumda yaşam beklentisi kullanılmaktadır. İyi bir sağlık hizmet sisteminin tüm ölüm hızlarında azalma, doğumda yaşam beklentisinde artış sağlaması gerekmektedir. Hizmet maliyetlerinde ve harcamalarda azalma kaliteden ödün verilmeden hizmet maliyetlerinin ve sağlık harcamalarının azaltılması iyi bir sağlık hizmet sisteminden beklenen bir başka önemli özelliktir. Bunu başarmak için, sağlık sektöründeki arzın oluşturduğu talebin, ahlaki tehlikenin, aşırı veya gereksiz hizmet kullanımının kontrol edilebilmesi ve önlenmesi gerekmektedir. Hizmet alan ve sunanların memnuniyetlerinde artma özel sağlık sektörünce sunulan hizmetlerde hasta memnuniyetinin genel olarak daha fazla olduğu görülmekle birlikte, devlet kuruluşlarının iyi yönetilmesi, bürokrasinin, hantallığın azaltılarak hasta odaklı bir hizmet anlayışının yerleştirilmesi hâlinde buralarda da memnuniyet artışı sağlanabileceği görülmektedir. Sağlık hizmetlerine erişim ve kullanımda hakkaniyet ekonomik durumu ne olursa olsun, her bireyin ihtiyaç duyduğu her türlü hizmete erişebilmesi anlamına gelen hakkaniyet iyi bir sağlık hizmet sisteminin olmazsa olmaz özelliğidir.

Devletin pazarın düzenlenmesi ve denetlenmesi rolünü iyi oynayabilmesi için kullanabileceği başlıca araçlar şunlardır: bilgilendirme, düzenleme, zorlama, finansman, hizmet sunumu veya temini.

Genel olarak, ekonomik açıdan gelişmiş olan zengin ülkelerde devletin sağlık sektöründeki rolünün daha fazla olduğu gözlenmektedir. Bu ülkelerde devletin rolü hizmetlerin finansmanında daha fazla olmakta, sunumunda ise azalmaktadır. Az gelişmiş ve insanların genellikle yoksul olduğu ülkelerde ise, hem sunumun hem de finansmanın ağırlıklı olarak devlet tarafından üstlenilmesi beklenir iken böyle olmadığı, tam tersine daha çok hizmetin pazara bırakıldığı görülmektedir. Bunun nedeni, yoksul ülkelerde sınırlı olan kamu kaynaklarının kullanımı için pek çok sorunun bulunması ve sağlık sorunlarının politik açıdan öncelikli görülmemesidir.

Sağlık Hizmetlerinde Rekabetin Yönetimi: “Yarı- Pazar”

Sağlık hizmetlerinin, tamamen pazar koşullarına bırakılmasının ya da tamamen devlet tarafından finanse edilip sunulmasının neden olabileceği çeşitli sakıncaları aşmak amacıyla ortaya çıkan yönetimli rekabet ya da yönetilen rekabet kavramı ilk kez 1970’li yıllarda ABD’de kullanılmaya başlanmıştır.

Yönetilen rekabeti en iyi anlatan terimlerden birisi “yarı- pazar” (quasi-market) ifadesidir. Başlangıçta sosyal politikaların önem taşıdığı alanlar için, özellikle de eğitim için kullanılan bu terim bir süre sonra sağlık sektörü için de kullanılmaya başlanmıştır. Yönetilen rekabet, hizmetleri sunanlar ile finanse edenlerin devletçe belirlenmiş kamu yararını koruyucu kurallara uymak kaydıyla, fiyat ve kalite konusunda rekabete girmesidir. Yönetilen rekabet aslında “yönetilen sağlık” kavramı ile iç içedir ve aynı dönemde kullanılmaya başlamıştır. Sağlık hizmeti sunucuları ile sigortacılar arasındaki rekabeti yönetmenin amacı hastaya en kaliteli hizmeti en ucuza almak; sağlığı yönetmenin amacı ise çeşitli teknikler ile (hekim ve kurum teşvikleri, seçici sözleşme, gibi) gereksiz işlemleri ve maliyetleri en aza indirgemektir.

Bazı yazarlara göre küreselleşme ile birlikte daha önce yaygın olan “sosyal devlet” anlayışı, “fırsat veren devlet” anlayışına dönüşmekte, kamu sorumlulukları bu doğrultuda değişime uğramaktadır. Ortaya çıkan değişimin başlıca dört bileşeni bulunmaktadır: Özelleştirme, yeniden metalaştırma, seçici hedefleme ve koşullu dayanışma.

  • “Özelleştirme” ile kamu hizmetlerinde ücrete dayalı rekabet anlayışı oluşmakta pazar dinamikleri önem kazanmaktadır.
  • “Yeniden metalaştırma” ile daha önce meta olmaktan çıkarılmış ve güvence altına alınmış olan “emek” kavramı, yerini “çalışmanın teşviki” kavramına bırakarak yeniden metalaştırılmaktadır.
  • “Seçici hedefleme” yoluyla “Evrensel eşitlik” kavramı yerine “hakkaniyet” önem kazanmaktadır.
  • “Koşullu dayanışma” ise, yeni düzende “koşulsuz haklar” yerine kullanılması uygun bulunan terimdir. Hiç bir koşula dayanmayan, sade vatandaş olmaktan kaynaklanan sosyal haklar, yerini bireysel katılımcılık temelinde gelişen koşullu dayanışma anlayışına bırakmaya başlamıştır.

Sosyal devlet anlayışını savunan görüşlere göre ise bu değişim kapitalizmin kar hırsının sağlık alanındaki masum görüntüsüdür. Hakkaniyet, rekabet, verimlilik gibi kavramlarla aslında sağlık hizmetlerinin metalaştırılması, emeğin sömürülmesi sağlanacaktır.