Ünite 3: Sağlık Hizmetleri Finansmanı

Giriş

Sağlık hizmetleri finansmanı, bir ülkenin sağlık sisteminin performansını etkileyen unsurlardan biridir. Çünkü bireysel ve toplumsal olarak ihtiyaç duyulan hizmetlerin var olmasını, var olan hizmetlere erişimi ve kullanımı, kaliteli hizmet kullanımını, sunulan hizmetlerin verimliliğini, toplumun sağlık düzeyini, finansal riske karşı korumayı ve memnuniyeti olumlu veya olumsuz yönde etkileyebilir.

Sağlık Hizmetleri Finansmanı İçin Mali Kaynağın Toplanması ve Havuzlanması

Sağlık finansmanının birinci fonksiyonu, sağlık sisteminin işlevlerini yapabilmesi için gerekli mali kaynağın toplanmasıdır. Mali kaynak, dört finansman kaynağından gelmektedir: 1) devlet, 2) hane halkları, 3) firmalar ve 4) dış yardımlar. Mali kaynağın buralardan toplanması ise belirli yöntemlerle gerçekleşmektedir.

Dünyada yaygın olarak kullanılan yöntemler vergiler, sosyal sağlık sigortası, özel sağlık sigortası ve cepten ödemelerdir. Bazı ülkelerde beşinci bir yöntem olarak genel sağlık sigortası da (GSS) kullanılmaktadır. Bu yöntemleri kamu ve özel olarak gruplandırmak mümkündür. Kamu: vergiler, sosyal sağlık sigortası ve genel sağlık sigortası. Özel: özel sağlık sigortası ve cepten ödemeler. Cepten ödemelerin boyutu, özellikle yoksulluk ve informal sektörün yaygınlığı nedeniyle vergiler ve sosyal sigorta primleri aracılığı ile sağlık için yeterli mali kaynağın toplanamadığı gelişmekte olan ülkelerde çok daha yüksektir. Yine bu grup ülkeler, sağlık hizmetlerini finanse etmek için dış yardımları en fazla kullanan ülkelerdir. Kişi başı yapılan sağlık harcaması da ülkelerin gelir düzeyine göre farklılık göstermektedir. Ülkelerin gelir düzeyi yükseldikçe kişi başı toplam sağlık harcaması ve bunun kamu kaynakları ile gerçekleştirilen kısmı artmaktadır. Bu da, gelir düzeyi yüksek olan ülkelerde özel sigorta ve cepten ödemelere daha az bel bağlanıldığını göstermektedir.

Mali Kaynak Toplama Yöntemleri ve Havuzlama Sağlık hizmetleri için gerekli mali kaynağı toplamada çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Vergiler , Toplanan vergiler aracılığıyla sağlık hizmetlerine mali kaynak sağlama yöntemi, II. Dünya Savaşı sonrası William Beveridge tarafından İngiltere’de geliştirilmiştir ve Beveridge Modeli olarak da adlandırılır. Model, sağlık hizmetine ihtiyaç duyan kişiler hangi hizmete, ne zaman ihtiyaç duyarsa ücretsiz olarak alırlar, görüşüne dayanır. Devlet, vergi gelirleri ile sağlık hizmetlerine mali destek sağlar. Sağlanan desteğin düzeyi, ekonomik ve siyasi rejim farklılıklarını da içeren birçok nedene bağlı olarak ülkelere göre değişmektedir. Sosyal sağlık sigortası , 1883 yılında Almanya’da Bismarck tarafından geliştirilmiştir. Bu sebeple Bismarck Modeli olarak da bilinir. Bu yöntem, prim esasına dayalıdır. Prim ödemeleri şirketler ve çalışanları, kendi hesabına çalışanlar ve devlet tarafından yapılır. Şirketlerin ve çalışanlarının yaptıkları prim ödemeleri, çalışanın aldığı maaşın miktarına bağlıdır.

Kendi hesabına çalışan kişilerin ödedikleri primler ise çoğunlukla tahmini gelir ya da sabit bir fiyat üzerinden belirlenir. Sosyal sağlık sigortası, bir noktada vergilerle benzerlik gösterir. Ödenecek primin miktarı ile kişinin sağlık düzeyi arasında bir bağ kurulmaz, bir başka ifadeyle sağlık düzeyi daha kötü olan kişiler daha yüksek prim ödemek zorunda bırakılmaz. Ancak, bu yöntemin vergilerden belirgin farkları vardır. Bunlardan biri, sosyal sağlık sigortasının tahsisli vergi olmasıdır çünkü kişilerin gelirlerinden sağlık amaçlı kullanılmak üzere zorunlu katkı kesilir. İkinci farkı, sosyal sağlık sigortasının sosyal dayanışma prensibine dayanmasıdır. Toplanan primlerle zenginler yoksulları, gençler yaşlıları, sağlıklı kişiler hastaları finanse ederler. Üçüncü farkı, toplumun sadece belirli bir kesimi sigorta kapsamına alınır. Dördüncü farkı, sosyal sigortada bağlı bulunan kişilerin hizmetten yararlanma koşullarının belirli olmasıdır. Prim ödemeleri yapıldığı sürece kişiler belirlenen sağlık hizmeti paketinden yararlanırlar. Türkiye’deki tüm sosyal sigorta kurumları ve programları SGK çatısı altında toplanmış, böylece tek bir sosyal sigorta kurumu oluşturulmuştur. Etkili ve verimli şekilde primlerin toplanması, risk paylaşımı ve finansal riske karşı koruma açısından tek bir sosyal sigorta kurumunun olması avantajlıdır. Tek bir sosyal sigorta kurumunun olması hakkaniyet açısından da avantaj sağlayabilir. Tek bir sosyal sigorta kurumunun olması durumunda, ilgili kurum aynı zamanda monopsonik güce de sahip olmaktadır. Bu güç onun sağlık hizmetleri satın alımında fiyat dahil oyunun kurallarını koymasını sağlar.

Genel sağlık sigortası, belirli bir sağlık hizmeti paketi için tüm toplumun sigorta kapsamına alınmasıdır. Genel sağlık sigortasının kapsam, derinlik ve maliyet olmak üzere üç boyutu vardır. Kapsam, toplumun yüzde kaçının sigorta kapsamına alınacağı ile ilgilidir. Genel sağlık sigortasında hedef, toplumun tamamının sigorta kapsamına alınmasıdır. Derinlik, sigortanın sağlayacağı hizmet paketine hangi tür hizmetlerin dahil edileceği ile ilgilidir. Maliyet ise GSS için ihtiyaç duyulacak mali kaynağın yüzde kaçının ödeme kapsamında olacağı ile ilgilidir.

Özel sağlık sigortası , prim esaslı ve kâr amaçlı bir mali kaynak toplama yöntemidir. Dolayısıyla özel sağlık sigortası olan kişiler, ya kendileri ya da işverenleri tarafından özel sigorta şirketlerine belirli miktarda prim ödenmesiyle sigortalanırlar. Özel sağlık sigortası uygulamaları ülkelere göre farklılık göstermektedir. Özel sağlık sigortası sağlık hizmetlerini finanse etmede beş farklı rol üstlenmektedir: Baskın (dominant), Zorunlu, İkame edici, Tamamlayıcı, Destekleyici.

Cepten ödemeler , birçok ülkede değişen boyutlarda sağlık hizmetleri için gerekli mali kaynağın toplanmasında kullanılmaktadır. Sağlık sigortası olan ve olmayan kişilerin yaptığı cepten ödemeler, formal ve informal olabilir. Formal cepten ödemeler, ilgili yasalar veya düzenlemeler çerçevesinde kişinin sağlık hizmeti aldığında yapmak zorunda olduğu ödemelerdir. Formal cepten ödemeler, doğrudan ödeme (tam ödeme) ve maliyet paylaşımı şeklinde gerçekleşir. Doğrudan ödeme, kişinin aldığı hizmetin bedelinin tamamı için yaptığı ödemedir. Doğrudan ödemeler; kişinin sağlık sigortasının olmaması, sağlık sigortası olsa da alınan hizmetin sigorta kuruluşunun ödeme kapsamında olmaması, alınan hizmetin ödeme kapsamında olmasının belli koşullara bağlı olması ve bu koşulların yerine getirilmemesi durumlarında yapılır. Türkiye’de, formal olarak yapılan bir başka cepten ödeme daha vardır. Bu cepten ödeme ilave ücret olarak adlandırılan ödemedir. İnformal cepten ödemeler, yasal olarak tanımlanan ödemenin dışında hizmet sunuculara (kişi veya kurum) yapılan ödemelerdir.

Sağlık Hizmetlerinin Satın Alınması

Sağlık hizmetlerinin satın alınması, bir süreçtir. Çeşitli araçlarla toplanan ve bir havuzda biriktirilen mali kaynak hizmet karşılığında harcanır. Bir başka ifadeyle üçüncü taraf ödeyiciler, kendilerine kayıtlı olan kişiler adına sağlık hizmetlerini çeşitli hizmet sunuculardan satın alırlar.

Sağlık Hizmetlerinde Satın Alım Yöntemleri s ağlık hizmetlerinin satın alınmasında kullanılan yöntemler retrospektif (geriye dönük) ve prospektif (ileriye dönük) olmak üzere iki ana grupta toplanır. Retrospektif ödeme yönteminde, hizmet sunulduktan sonra hizmet sunuculara faturaladıkları miktarın tamamı ödenir. prospektif ödeme yönteminde, hizmet sunucuya yapılacak ödeme miktarı sağlık hizmeti sunulmadan önce belirlenir. Böylece, sabit bir miktar belirlenir. Belirli bir hizmet için hizmet sunuculara sabit miktar üzerinden ödeme yapılması, hizmet sunucuları gereksiz kaynak kullanmamaları yönünde teşvik eder.

Kurumsal Hizmet Sunucular için Ödeme Yöntemleri kurumsal hizmet sunucuları için çeşitli ödeme yöntemleri bulunmaktadır. Bunlar:

  • Hizmet Başına Ödeme Yöntemi: Sağlık hizmeti sunucularına sundukları ve faturaladıkları her bir kalem hizmet için ayrı ödeme yapılır.Türkiye’de SGK, üniversite hastaneleri ve özel sağlık kuruluşlarından yaptığı hizmet satın alımlarında aşağıdaki ayakta sağlık hizmetleri için hizmet başına ödeme yöntemini kullanmaktadır: acil sağlık hizmetleri, iş kazası, adli vakalar, trafik kazası, meslek hastalığı, onkolojik vakalar (bütün dallarda), organ ve doku nakline ilişkin donöre yapılan hazırlık tetkik ve tahlilleri, nükleer tıp, radyasyon onkolojisi, (girişimsel) radyoloji, tıbbi genetik ve çocuk genetik branşlarınca sunulan poliklinik hizmetleri, diş tedavilerine yönelik işlemler.
  • Kişi Başına Ödeme Yöntemi: Hizmet sunucularına, sigortalı her birey için almaları gereken tüm hizmetleri kapsayacak şekilde önceden belirlenen sabit bir miktar üzerinden ödeme yapılır.
  • Gün Başına Ödeme Yöntemi: Gün başına ödeme yönteminde hastanede yatılan her gün için önceden belirlenen sabit bir miktar üzerinden hizmet sunuculara ödeme yapılır.
  • Vaka Başına Ödeme Yöntemi: Vaka, belirli bir durum ya da hastalığa bağlı olarak sağlık hizmeti alan hastalardır. Bu yöntemde, üçüncü taraf ödeyiciler, sağlık hizmeti sunulan her bir vaka için önceden belirlenen sabit bir fiyat üzerinden ödeme yaparlar. Vaka gruplarına göre ödeme yöntemi özellikle yatarak alınan sağlık hizmetlerinde kullanılmaktadır. Bu özel yönteme teşhis ilişkili gruplar (TİG) adı verilmektedir.
  • Global Bütçe: Global bütçede, bir yılda harcanacak toplam miktar önceden belirlenen bir tavan ile sınırlandırılır. Ödeme, tek kalemde yapılır. Geleneksel bütçe yönteminden farklı olarak, hizmet sunucu bu bütçeyi uygun gördüğü şekilde harcama esnekliğine sahiptir.

Bireysel Hizmet Sunucular için Ödeme Yöntemleri bireysel hizmet sunucuları için çeşitli ödeme yöntemleri bulunmaktadır.

  • Hizmet Başına Ödeme: Hizmet başına ödemede sağlık profesyonellerine hastalara sundukları hizmetin sayısına ve türüne göre ödeme yapılır. Ödenecek miktar retrospektif ve prospektif olarak belirlenebilir.
  • Kişi Başına Ödeme: Belli bir coğrafik alanda yaşayan kişiler arasında, bir hekime kayıtlı kişi başına önceden belirlenen sabit bir miktar ödenir. Bu miktar, bir kişiye sunulması gereken hizmetleri kapsayan önceden tanımlı bir hizmet paketinin bedelidir. Bu paketteki hizmetler, dar kapsamlı oldukları ve tanımlanmaları daha kolay olduğu için genellikle birinci basamak ve aile planlaması ile ilgili hizmetleri içerir
  • Vaka Başına Ödeme: Vaka başına ödemede sağlık profesyonellerine belli bir vaka için gerekli tüm hizmetleri kapsayacak şekilde oluşturulan bir paket için sabit bir miktar ödeme yapılır. Bu yöntemde belli bir hastalık bazında ödeme yapılır, hastalığın tedavisi için sunulan hizmetler bazında değil.
  • Maaş: Bireysel hizmet sunuculara ödemede yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Hizmetin miktarına ve maliyetine bakılmaksızın, önceden belirlenen çalışma saati karşılığında aylık olarak sabit bir miktar ödenir. Ödenecek sabit miktar kişinin mesleği, çalışma yılı gibi kriterlere göre değişir.
  • Performansa Dayalı Ödeme Yöntemi: Performansa dayalı ödeme yöntemi (P4P), son yılların popüler ödeme yöntemidir. Performans kavramı, verimliliği de içeren geniş bir kavram olmasına karşın bu yöntem özellikle hizmet kalitesinin ve sağlık sonuçlarının iyileştirilmesi için kullanılmaktadır. Türkiye’de de 2004 yılından bu yana Sağlık Bakanlığı hastanelerinde performansa dayalı ek ödeme yöntemi kullanılmaktadır. Bu özel amaç ile zaten sınırlı olan sağlık insan gücünün kamuda kalması, özele kaymaması hedeflenmiştir.