Ünite 6: Genel Sağlık Sigortası

Giriş

Genel sağlık sigortası, sosyal güvenlik sistemimize 31.05.2006 tarih ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile giren bir kavramdır (RG., 26200 T. 16.06.2006) Esas maksadı hastalık riskine karşı sosyal güvenlik sağlamak olan genel sağlık sigortası, uygulamaya konması ile birlikte ülkemizde yaşamakta olan bütün insanların hastalık riskine karşı korunması ve sosyal güvenliğe kavuşturulmasının sağlanmasını amaçlamıştır.

Sağlık Hakkı ve Sosyal Güvenlik Hakkı İlişkisi

Anayasa’mız da yer alan “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını geliştirme hakkına ve kişi hürriyetine sahiptir.” (m.14) düzenlemesi ile maddi ve manevi varlığını geliştirme hakkını fertlere bir anayasal hak olarak tanımıştır. Sağlıklı olmak, sağlıklı kalmak; maddi ve manevi varlığını geliştirmenin olmazsa olmazıdır. Anayasa’mız birbirleri ile yakın ilişkisini de dikkate alarak sağlık hakkını “Sağlık, Çevre ve Konut Hakkı” üst başlığı altında düzenlenmiştir. Sağlık hakkının hayata geçirilebilmesi için kişilerin sağlıklı bir çevrede ve sağlıklı bir konutta yaşaması gerekir.

Genel Sağlık Sigortası Anlamı ve Niteliği

Genel sağlık sigortası, bütün vatandaşların sağlığının korunması ve hastalanmaları hâlinde onlara sosyal güvenlik sağlayan; vatandaşlara koruyucu ve tedavi edici tıbbi hizmetlere ulaşma imkânı veren bir sosyal sigorta sistemidir. Genel sağlık sigortası, zorunlu bir sigortadır. Genel sağlık sigortası, hastalık riskine karşı hem hastalıkların önlenmesi hem de hasalığın teşhis ve tedavisini ve bu süre içerisinde sigortalı işçinin kesilen gelirlerinin karşılanmasını sağlayan bir sigorta uygulamasıdır. Genel sağlık sigortası, ülkede yaşayan herkese koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri bakımından sosyal güvenlik sağlama amacını taşır.

Türkiye’de uygulamaya konan genel sağlık sigortasının kendine özgü özellikleri bulunmaktadır. Sistem kendine özgü bir sağlık sigorta sistemidir (Sözer, 27-33). Türk genel sağlık sigortası sisteminin ikinci temel özelliği ise koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini birlikte kapsama almış olmasıdır. Genel sağlık sigorta sistemimizin bir başka önemli özelliği ise 18 yaşından küçüklerin sigortalılık şartlarını yerine getirmiş olup olmamalarına bakılmaksızın genel sağlık sigortasından faydalanmalarının sağlanmış olmasıdır. Genel sağlık sigortası sistemimizin bir başka ayırt edici niteliği, hizmet satın alma esasının benimsenmiş olmasıdır. Geçmişte sosyal sigortalar, hastalık sigortası uygulamasında zamanın şartları içinde sağlık hizmetlerini finanse etmek yerine bu hizmetleri bizzat üretmek ve sağlamak gibi bir yol benimsemişti. Genel sağlık sigorta sistemimizin göz ardı edilmemesi gereken bir başka özelliği ise sigorta sağlık yardımlarından faydalananlardan katkı payı alınması esasıdır. Daha önceki hastalık sigortası uygulamalarında sigortalılardan yalnızca ilaç israfını önlemek ve hizmet talebini frenlemek maksadı ile katkı payı alınmaktaydı.

Genel sağlık sigortası bakımından en önemli adımlar 2003 tarihinden sonra atılmaya başlanmıştır. Önce ayrı bir genel sağlık sigortası kanun tasarısı hazırlanmış, daha sonra yine hazırlanmış olan Emeklilik Sigortası Kanun tasarısı ile birleştirilerek Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun tasarısı olarak meclise sunulmuş ve 2006 tarihinde kanunlaşarak 01.10.2008 tarihinde itibaren genel sağlık sigortası uygulanmaya başlanmıştır.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile 01.10.2008 tarihinde ülkemizde uygulamaya konan genel sağlık sigortası sisteminin kişi bakımından kapsamına bütün Türk vatandaşları alınmıştır. 2008 yılında yürürlüğe giren sistem; her geçen gün yeni bir uygulama, yeni bir kanun değişikliği ile başlangıçta anlaşılamayan ve örtülü bir biçimde kurgulanan yapısını ortaya koymaktadır.

Genel Sağlık Sigortasının Kapsamı

5510 sayılı Kanun’da genel sağlık sigortasının şahıs ve konu bakımından kapsamı, sağlanan yardımlar ve bu yardımlardan faydalanma şartları ayrıntılı bir şekilde düzenlenmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile 01.10.2008 tarihinde ülkemizde uygulamaya konan genel sağlık sigortası sisteminin kişi bakımından kapsamına bütün Türk vatandaşları alınmıştır.

5510 sayılı Kanun m.4/a/b/c kapsamında zorunlu sigortalı olanlar, zorunlu sigortalılıkları süresince aynı zamanda ve genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Sonuçta m.4/a kapsamında iş sözleşmesi ile çalışmak dolayısı ile m.4/b kapsamında serbest meslek mensubu olarak ve m.4/c kapsamında kamu görevlisi ya da memur olarak zorunlu sigortalı sayılanlar ile 5510 sayılı Kanun’un yürürlüğe girdiği dönemde eski mevzuat kapsamında (5434, 506, 1479, 2925, 2926 sayılı kanunlara göre) sigortalı sayılıp da 5510 sayılı Kanun kapsamına alınanlar, bu sigortalılıkları sürdüğü müddetçe genel sağlık sigortasının kişi bakımından kapsamında sigortalı sayılırlar.

İsteğe bağlı sigortalılar da isteğe bağlı sigorta oldukları andan itibaren ve isteğe bağlı sigortalı oldukları sürece genel sağlık sigortalısı olurlar. 506 ve 1479 sayılı Kanun döneminde isteğe bağlı sigortalılık, hastalık veya sağlık sigortasını kapsamamakta; isteğe bağlı sigortalılar yalnızca yaşlılık, malullük ve ölüm sigortaları bakımından sigortalı sayılmakta ve bu sigortaların primlerini ödemek zorunda idiler. Bu sigortalılar ve bu sigortadan hak sahibi olanlar ise hastalık ya da sağlık sigorta yardımlarını alabilmekteydiler.

Genel sağlık sigortalısı durumunda olan kimselerin eşleri, çocukları ve geçindirmekle yükümlü bulunduğu anababası belirli şartlarla genel sağlık sigortasının bağımlısı sıfatı ile genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Genel sağlık sigortasının bakmakla yükümlü olduğu kimseler GSS İşlemleri Yönetmeliği’nde sayılmıştır (m.7).

GSS sigortalıları arasında sosyal sigorta sistemi içinde sigorta yükümlülüklerini yerine getirerek hak sahibi durumuna girenler yahut da Kanun’dan olayı sigortadan gelir ya da aylık almaya hak kazanmış olan ve aylık veya gelir almakta olanlar da genel sağlık sigortalısı sayılırlar.

4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu kapsamında işsizlik sigortasından yardım alma şartlarını sağlamış ve kendilerine işsizlik ödeneği verilmeye başlanmış kimseler de genel sağlık sigortalısı sayılırlar. 01/07/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler de genel sağlık sigortalısı sayılmaktadırlar. Bilindiği gibi bu kimseler, 65 yaşını doldurmuş muhtaç yaşlılar ile 65 yaşını doldurmamış ancak bir başkasının bakımına muhtaç özürlülerdir.

Muhtaç olup olmadıklarına bakılmaksızın kendilerine ülkeye yaptıkları hizmet vs. nedenlere dayalı olarak aylık bağlanmış olan kimseler vardır ki bu kimselere yapılan yardımlar sosyal yardım olarak değil sosyal tazmin ya da sosyal teşvik olarak adlandırılırlar (Sözer). Sosyal tazmin ve sosyal teşvik kapsamında yer alanlar arasında aşağıdaki kanunlara bağlı olarak aylık almakta olanlar, genel sağlık sigortası kapsamında sigortalı sayılırlar.

8/3/2012 tarihli ve 6284 sayılı Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun hükümlerine göre hakkında koruyucu tedbir kararı verilen kişilerden genel sağlık sigortalısı olmayan ve genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamına da girmeyen veya genel sağlık sigortası kapsamında olup sağlık yardımlarından yararlanamayanlar, bu hâllerin devamı süresince gelir tespiti yapılmaksızın birinci fıkranın (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.

29/7/2002 tarihli ve 4769 sayılı Ceza İnfaz Kurumları ve Tutukevleri Personeli Eğitim Merkezleri Kanunu kapsamına göre hizmet öncesi eğitime alınanlar, eğitim gördükleri süre içinde genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Bu kişilerin genel sağlık sigortası primleri, 82. maddeye göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarı üzerinden Adalet Bakanlığı bütçesinden ödenir.

Ana veya babası üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmayanlardan; lise ve dengi öğrenimden mezun olanlar 20 yaşını, yükseköğrenimden mezun olanlar ise 25 yaşını geçmemek ve bakmakla yükümlü olunan kişi ya da bu maddenin birinci fıkrasının (g) bendinde sayılanlar hariç genel sağlık sigortalısı olmamak şartıyla mezun oldukları tarihi izleyen günden itibaren iki yıl süreyle gelir tespiti yapılmaksızın birinci fıkranın (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.

Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar askere sevk tarihi ile terhis tarihi arasında, yedek subay öğrencileri ve adayları askere sevk tarihi ile yedek subay nasıp tarihi arasında, askeri öğrenci adayları ile Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi öğrenci adayları ise intibak eğitimine başladıkları tarih ile yemin ettikleri tarih arasında primleri ilgili kamu idaresi tarafından karşılanmak suretiyle genel sağlık sigortalısı sayılır.

Yabancılar da belli şartlarda genel sağlık sigortalısı sayılmaktadırlar. Yabancılar kapsamında yer alan ve “Uluslararası koruma başvurusu veya statüsü sahibi ve vatansız olarak tanınan kişiler” başka bir şart aranmaksızın, sosyal yardım sistemi içinde olanlar gibi, Genel sağlık sigortası sigortalısı sayılırlar. Bunların yanında göçmen olarak kanun dışı yollardan Türkiye’ye giren yabancılar sınır dışı edilinceye kadar sağlık giderleri mahalli mülki amirlikler tarafından karşılanmaktadır.

Genel Sağlık Sigortalılığının Başlangıcı ve Sona Ermesi

Genel sağlık sigortalılığının başlangıcı, bu sigortadan sağlanan haklardan yararlanma bakımından önem taşır. Genel sağlık sigortasında sigortalılık, kişinin genel sağlık sigortalısı olarak tescili ile başlar.

60. maddenin 1. fıkrasının (c) bendinde sayılanlardan; (1) numaralı alt bentte belirtilenler (Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar ile gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalılığı ya da bakmakla yükümlü olduğu kişi bulunmayan Türk vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocuklar) Kurumca tescil edildiği, (3), (4), (5), (6), (8), (9) ve (10) numaralı alt bentlerde belirtilenler (2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler, 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanla, 442 sayılı Köy Kanununun ek 16’ncı maddesine göre aylık alan kişiler, 2913 sayılı Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış Sporculara ve Bunların Ailelerine Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler) ise aylığa hak kazandıkları tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır.

Genel Sağlık Sigortalılığının Sona Ermesi

Genel sağlık sigortası, zorunlu bir sigortadır. Sigortalılığın başlangıç ve sona erme zamanları Kanun’la belirlenmiştir. Şu hâlde genel sağlık sigortası bakımından sigortalılık Kanun’da öngörülen sigortalı sayılma şartlarının kaybedilmesi veya ölüm ile sona erer (m.92/3).

Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Haklar

Genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetleri ve tıbbi yardımlar Kanun’la belirlenmiştir. Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanacak tıbbi araç gereçler ve tıbbi hizmetlerle ilgili ayrıntılar Sağlık Bakanlığının görüşü de alınarak SGK tarafından hazırlanan yönetmelikle belirlenir. Başlanmış tedavi hizmetleri, genel sağlık sigortası sona ermiş olsa da iyileşme sağlandığı sürece verilmeye devam edilir.

Genel sağlık sigortası, hastalık sigortasından farklı olarak koruyucu tıbbi hizmetleri de kapsamaktadır. Kanun, kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin de genel sağlık sigortalılarına verilmesini öngörür (m.63/a).

Hastalıkların tedavi edilmesi ve kişilerin sağlığına kavuşturulması kapsamında verilmesi gereken bütün tıbbi hizmetlerin giderleri, genel sağlık sigortası kapsamında SGK tarafından karşılanır. Hastalık, sağlıklı olmama hâlini ifade eder. Şu hâlde bedeni ve ruhi bakımdan en iyi olma hâlinden uzaklaşıldığı ölçüde kişi hasta demektir. Tedavi edici sağlık hizmetleri kişiyi hastalıklı hâlden çıkarmaya yönelik bütün sağlık hizmetlerini kapsar.

GSS kapsamında analık hali nedeniyle sunulacak hizmetlerde güvence altındadır. Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler genel sağlık sigortasından sağlanmaktadır.

Normal yollarla hamile kalamayan kadınlara, suni yollarla hamile kalmalarına yönelik tıbbi hizmetler de genel sağlık sigortası kapsamında verilmektedir. Yardımcı üreme tedavi hizmetleri belirli şartları haiz sigortalılara sunulur. GSS kapsamında diş tedavi hizmetleri de yer alır. Diş ve ağız sağlığına yönelik tedavi hizmetleri de bazı sınırlılıklarla birlikte genel sağlık sigortası tarafından finanse edilmektedir.

Genel sağlık sigortası, yurt dışında tedavi giderlerini de belirli şartlarla karşılar. Yurt dışında tedavi ihtiyacı çeşitli şekillerde ortaya çıkar. Bunlardan biri genel sağlık sigortalılarının geçici olarak yurt dışına çıktıkları durumda tedavi ihtiyacının doğması yahut da yurt dışına sürekli görevle giden genel sağlık sigortalılara yönelik hizmet verilmesidir. Bir diğeri ise Türkiye’de tedavisi mümkün olmayan hastaların yurt dışına gönderilmesi durumudur.

Genel sağlık sigortası tarafından karşılanacak giderlerle ilgili olarak Kanun’da yer alan düzenlemeler aşağıdaki şekilde belirlenmiştir:

  • Ayakta ya da yataklı tedavi dışında başkaca giderler de söz konusu olabilmektedir. Genel sağlık sigortası bu kapsamda, tedavi hizmetleri kapsamında ihtiyaç duyulan yol giderleri, gündelik ve refakatçi giderlerini de karşılar (m.65).
  • Hekimin veya diş hekiminin muayene veya tedavi sonrası tıbben göreceği lüzum üzerine genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri Kurumca karşılanır (m.65/1).
  • Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır (m.65/2).
  • Yurt içinde veya yurt dışına yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin tutarı Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir (m.65/3).
  • Sürekli iş göremezlik veya malullük durumlarının tespiti, kontrolü veya periyodik sağlık muayenesi amacıyla yapılan sağlık hizmeti giderleri ile yol ve gündelik giderleri de aynı kapsamda ödenir (m.65/4).

Konu ile ilgili ayrıntılar Kanun’da öngörüldüğü şekilde yönetmelikle düzenlenmiş bulunmaktadır (28.09.2008 tarihli SGK Sağlık Uygulama Tebliği-SUT).

Genel Sağlık Sigortası Tarafından Karşılanmayacak Sağlık Hizmetleri

Genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık yardımlarının kapsamı sınırlı bir şekilde belirlenmiştir. Sigortalılar ve diğer hak sahipleri genel sağlık sigortası kapsamında bazı sağlık yardımlarından faydalanamazlar. Aşağıda sıralanan bu yardımlar incelendiği zaman zaruri nitelik taşımayan nitelikteki yardımlar olduğu anlaşılır. Bu türlü bir sınırlama genel sağlık sigortası bakımından kabul edilebilir sınırlamalardır.

Genel Sağlık Sigortasından Yararlanma Şartları

Genel sağlık sigortası sistemi primli bir sistemdir. Bu itibarladır ki sigortalıların bu hizmetlerden faydalanabilmesi için prim ödeme yükümlülüklerini yerine getirmeleri gerekir (Tuncay/Ekmekçi, 446-448; Sözer, 159; Ocak, 1070). Genel sağlık sigortası sisteminde prim ödeme yükümlülüğü bazı sigortalılar için yoktur. Bu sigortalıların primleri Hazine tarafından karşılanır.

Hak sahibi sıfatı ile kendilerine gelir ve aylık bağlanmış olanlar genel sağlık sigortasından yardım alabilmek için ayrıca prim ödeme yükümlülükleri bulunmamaktadır. Keza sosyal güvenlik destek primi ile çalışanlar bakımından da genel sağlık sigortası primi ödeme şartı söz konusu değildir.

Genel sağlık sigortasından faydalanabilmek için prim ödeme yükümlülüğü bulunmayan kesimler ise Kanun’da belirlenmiştir. Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek bakımından prim ödeme yükümlülüğü aranmayan kişiler ve durumlar şu şekilde sıralanabilir (m.67/1):

  • 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
  • Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
  • Trafik kazası hâlleri,
  • Acil hâller,
  • İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri,
  • Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
  • Koruyucu sağlık hizmetleri,
  • Madde bağımlılığını önlemeye yönelik hizmetler,
  • Analık sebebiyle yapılan sağlık hizmetleri,
  • Tabii afetler,
  • Grev ve lokavt durumları.

Genel sağlık sigortası uygulamasında sevk zinciri sistemi öngörülerek sigortalıların bu zincir içinde sistemden faydalanmaları bir tür zorunlu kılınmıştır. Ülkemizdeki GSS sistemi kurulur iken sağlık hizmeti sunumu ile koordineli bir biçimde düzenlenmiştir. Düzenleme yapılırken Sağlık Bakanlığı ile Kurumun bir eş güdüm içinde sevk zincirini kurma ve niteliğine göre basamaklı bir sistem içinde genel sağlık sigortasının uygulanmasını sağlaması öngörülmüştür.

Genel sağlık sigortasından sağlık yardımı alma hakkını haiz kimselerin sağlık hizmeti sağlayan kurumlara başvuruda bulunması gerekir. Kurumca genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmak için başvuracakları yurt içinde veya yurt dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının unvan, isim ve adresleri Kurumca elektronik ortamda veya diğer usullerle sigortalılara duyurulur (m.77/1).

Genel sağlık sigortası uygulamasında ise katkı payı ödenmesi uygulaması dışında özellikle hizmet sunucularının basamaklarına göre sigortalılardan artan oranda katkı payı alınması usulü getirilmiştir (Ocak, 196).

Hangi hizmetlerden ve ne miktarda katkı payı alınacağı Kanun’la tespit edilmiştir. Katılım payı ödenecek sağlık hizmetleri aşağıdaki şekilde belirlenmiş durumdadır (m.68):

  • Ayakta tedavilerde hekim muayenesinde,
  • Vücut dışı protez ve ortezler,
  • Ayakta tedavide sağlanan ilaçlarda,
  • Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri

için sağlık hizmeti alıcıları katılım payı ödemek zorundadırlar (m.68).

Genel Sağlık Sigortasında Doğan Sorumluluk

İşveren, iş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan genel sağlık sigortalısına sağlık durumunun gerektirdiği sağlık hizmetlerini derhal sağlamakla yükümlüdür. Bu amaçla işveren tarafından yapılan ve belgelere dayanan sağlık hizmeti giderleri ve varsa refakatçi, yol ve gündelik giderleri için yapılan masraflar Kurum tarafından karşılanır (m.76/1).

Hekim veya diş hekimi sağlık raporu ile belli bir işte çalışamayacağı belgelenen işçiler ve kamu görevlileri (m.4/a ve c’li sigortalılar) bu işte çalıştırılamaz. Bu kişileri çalıştıran ve bu nedenle yeniden hastalanan yahut da hastalığı artan genel sağlık sigortalısı için SGK’nin yeniden tedavi masrafı yapmasına sebep olan işverenler, genel sağlık sigortalısının aynı hastalık sebebiyle Kurumca yapılan masraflarını ödemekle yükümlüdür.

Genel sağlık sigortasında kural olarak genel sağlık sigortalısının sorumluluğundan söz edilemez. Bu genel kuralın bir istisnası mevcuttur. Bu istisna da genel sağlık sigortasının çalışamaz olduğu, hasta olduğu ve çalışmaması gereken ayakta tedavi döneminde çalışabilir olduğuna dair rapor almadıkça çalışmaması gerekir. Çalışabilir olduğuna dair rapor almaksızın sigortalı işçi ne işyerinde ne de başka bir yerde çalışamaz.

Genel Sağlık Sigortasında Sağlık Hizmetlerinin Sağlanması, Genel Sağlık Sigortasının İşleyişi

Genel Sağlık Sigortasının İşleyişine Hakim Temel İlkeler

Sağlık hizmeti satın alma ilkesi, Basamaklı hizmet sunumu ilkesi, Hekim ve hastane seçme ilkesi, Katkı payı (fark ücret ödemenin kabulü) ödeme ilkesidir.

Genel sağlık sigortası uygulamasında öncelikle satın alınacak sağlık hizmetlerinin fiyatlandırılması yapılır. Sağlık hizmet sunucuları, Kurum ile sözleşme yaptıklarında bu fiyatlardan hizmet vermeyi taahhüt etmiş olurlar.

Ülkemizde kamu sektörüne ve özel sektöre ait sağlık hizmeti veren yüzlerce kurum ve kuruluş mevcuttur. Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti vermeyi, SGK’ya bu anlamda sağlık hizmeti satmayı kabul eden, sağlık hizmeti veren, kurum ve kuruluşların SGK ile sözleşme yapmaları şarttır. Fiyatlandırma Komisyonunun kararlarını da dikkate alarak bu kurum ve kuruluşlar, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü ile sağlık hizmeti satmak için sözleşme yapmak üzere başvururlar.

Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmeleri için sağlık hizmet sunucularına başvurduklarında nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden birinin gösterilmesi zorunludur. Acil hâllerde ise acil hâlin sona ermesinden sonra kimlik gösterme yükümlülüğü yerine getirilir (m.67/3).

Sağlık hizmet sunucusu, hizmetlerini Sağlık Bakanlığının koyduğu kurallara ve SGK ile yaptığı anlaşmaya uygun olarak sunmakla yükümlüdür. Ayrıca 5510 sayılı Kanun’dan doğan birtakım yükümlülükleri de bulunmaktadır. Buna göre

  • Sır saklama yükümlülüğü
  • Sunduğu sağlık hizmetleri ile ilgili belge tutma ve bilgi verme yükümlülüğü
  • Başvuru Sahibinin Belgelerini Kontrol Etme Yükümlülüğü
  • Kurumun Denetimine Katlanma Yükümlülüğü.

Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kimseler, kendi yerlerine başkalarına sağlık hizmeti verilmesine yol açamazlar. “Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır.

Kurum sağlık hizmet sunucularını ve sağlık hizmet alıcılarını takip etmek ve denetlemekle yükümlüdür. Hizmet sunucuların tıbbi etik kurallarına uygun olarak hizmet sunmalarını, bu alanda sözleşme kanuna uygun hizmet sunmalarını kontrol etme yetki ve sorumluluğu kurumdadır.